Declaro que as informações apresentadas nesta Ficha de Anamnese são verdadeiras. Venho de livre e espontânea vontade solicitar o ingresso as sessões xamânicas com Ayahuasca no Grupo Lar de Lakshimi, Declaro a ciencia da participação da reunião inicial de orientação obrigatória e tenho ciência da natureza destes trabalhos, bem como da preparação exigida, dos detalhes do ritual e das condições expressas de permanecer no local até o fechamento dos trabalhos, assim como a proibição de portar ou usar quaisquer substancias prescritas pela lei penal brasileira, bebidas alcoólicas, armas brancas ou de fogo.

Estou ciente de que devo cuidar dos meus pertences e que o Grupo Lar de Lakshimi não se responsabiliza por objetos ou quantias perdidas ou esquecidas no local. Que tenho ciência de que não poderei ausentar-me do Templo durante a realização do ritual. Que sou maior de idade, plenamente capaz, estou em pleno gozo de minhas capacidades mentais e que me responsabilizo pela ingestão da bebida.

Declaro também que obedecerei a todas as determinações dos colaboradores e dos condutores dos trabalhos e que contribuirei com os custos para obtenção da sagrada bebida dos padrinhos, guardiões da Ayahuasca e da manutenção do local onde realizamos os rituais. 

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​Declaro que compreendo que todas as medidas são para minha segurança, conforto e bem-estar.